CAVERNOMATOSI: ENTENENT UNA MALALTIA RARA I COMPLEXA
La cavernomatosi és més que un simple diagnòstic; és una realitat que afecta moltes persones. En aquest apartat et presento la informació essencial per a conèixer millor aquesta condició.
Què és?
La cavernomatosi és una malaltia caracteritzada per la formació d’un o múltiples cavernomes, que són agrupacions anormals de vasos sanguinis i tenen una forma semblant a la d’un gerd. Poden aparèixer, principalment, al cervell, però hi ha casos on també sorgeixen a la medul·la espinal, encara que és menys comú. Els símptomes i la gravetat de la malaltia dependran de la seva localització i el nombre de cavernomes, però aproximadament el 25% dels pacients són asimptomàtics.
Els vasos d’una lesió de malformació cavernosa no tenen les unions adequades entre les cèl·lules veïnes, així com el suport estructural necessari del múscul llis i l’elastina. Poden variar de nombre i mida amb el temps, poden ser d’uns pocs mil·límetres fins a diversos centímetres.
La majoria dels casos de cavernomatosi que es diagnostiquen són esporàdics, ja que no tenen cap indici de ser causats per una mutació genètica heretada. Aquests presenten només una lesió i no solen tenir antecedents familiars de la malaltia. En el cas familiar, els pacients són propensos a tenir múltiples lesions i més probabilitats d’experimentar símptomes.
Els cavernomes són presents en fins al 0,5% de la població general, i representen una gran proporció (8-15%) de totes les malformacions cerebrals i espinals vasculars. Totes les edats poden ser afectades. Per exemple els nens representen un 25% d’individus diagnosticats.
Símptomes
La simptomatologia de la cavernomatosi pot ser diversa i sovint depèn de la localització de les malformacions. A continuació, es descriuen els símptomes més freqüents, que agruparan des de manifestacions lleus fins a complicacions una mica més greus.
Cefalees
Les cefalees en pacients de cavernomatosi poden presentar-se de dues formes: La primera pot ser un dolor brusc de cap, que s’associa a un episodi d’hemorràgia, i la segona pot ser una cefalea crònica, amb maldecaps més o menys freqüents.
També hi ha casos on gent que presenta cavernomes té cefalees, migranyes o qualsevol altre tipus de maldecap i que, en ser operades i extirpat el cavernoma, encara presenten aquests símptomes. Per aquestes situacions és que no hi ha una clara relació entre una cefalea crònica i una malformació cavernosa.
Hemorràgies
Les hemorràgies ocorren en trencar-se una de les vesícules venoses. Poden estar recloses dins del cavernoma o sortir cap al teixit cerebral circumdant. Aquest últim cas pot ser devastador si, per exemple, el cavernoma es trobés en petites estructures de l’encèfal com el tronc cerebral.
S’han fet estudis etimològics per determinar el risc que un pacient de cavernomatosi presenti una hemorràgia que produeixi símptomes més o menys importants. Es va determinar que depèn de la localització, però que a més el risc és molt baix: 0,3% a l’any.
Epilèpsia
La localització del cavernoma en determinades zones de l’escorça cerebral (lòbuls temporals i part medial de lòbuls frontals) fa que hi hagi més probabilitat de tenir símptomes d’epilèpsia. De fet, és més probable o més freqüent aquest símptoma que l’hemorràgia.
Una vegada que un cavernoma comença a produir crisis epilèptiques, les possibilitats de poder controlar-les amb medicació són molt menors, un 30%, que en una persona amb epilèpsia i RM normals. En aquests casos, es pot recomanar una extirpació del cavernoma, però la probabilitat d’aconseguir controlar-la després de la cirurgia és del 50%.
Causes i factors de risc
L’aparició de cavernomes pot estar influenciada per diversos factors, principalment d’origen genètic. En aquest apartat ofereix una visió dels factors casuals més comuns, destacant tant les mutacions genètiques específiques com altres possibles influències.
KRIT1 (CCM1)
Situat al braç llarg del cromosoma 7, codifica la proteïna KRT1, que reforça les interaccions cel·lulars dels vasos sanguinis.
Ajuda a la desactivació de la molècula RhoA-GTPasa, que estimula i regula la formació de fibres d’actina. Les mutacions fan una parada prematura.
MGC4607 (CCM2)
Situat al braç curt del cromosoma 7, codifica la proteïna malcavernina, que reforça les interaccions cel·lulars. També desactiva la molècula RhoA-GTPasa.
La majoria de les seves mutacions causen una síntesi anormalment curta o no funcional, provocant una alteració de la senyalització de RhoA-GTPasa.
PDCD10 (CCM3)
Situat al braç llarg del cromosoma 3, codifica una proteïna de la qual no es coneix la funció exacta, però es suposa que combina proteïnes per enfortir les interaccions cel·lulars.
També es creu que participa en el procés d’apoptosi quan hi ha un cert nombre de divisions fetes o errors acumulats a l’ADN.
RADIOTERÀPIA
Es sospita que existeix una correlació entre la radioteràpia i el cavernoma des de 1994. Ciricillo et al. van ser els que van suggerir-ho per primera vegada, i aquesta hipòtesi s’ha anat demostrant degut a l’aparició de casos de cavernomes en zones on hi ha hagut radioteràpia.
La irradiació cranial pot produir un edema vasogènic a causa de l’augment de la permeabilitat vascular i la vasodilatació, causant doncs d’un espai extracel·lular del cervell per una ruptura de la barrera hematoencefàlica. Sabent això, la hipòtesi que defensa la relació entre l’aparició de cavernomes i la radioteràpia és pel fet que són el resultat d’una vasculopatia proliferativa que s’inicia per lesió de radiació.
Amb el coneixement actual, doncs, s’han d’afegir els cavernomes a la llista d’efectes tòxics tardans de la radioteràpia.
Diagnòstics
El diagnòstic de cavernomes presenta reptes únics degut a la naturalesa asimptomàtica d’alguns casos i la diversitat de presentacions clíniques. Aquí s’exploren els diagnòstics més confiables, que inclouen tècniques d’imatge i avaluacions clíniques detallades.
Ressonància magnètica (RM)
La ressonància magnètica (RM) és una tecnologia d’imatges no invasiva que produeix imatges anatòmiques tridimensionals detallades, sense l’ús de la radiació nociva.
Aquest procediment de diagnòstic empra poderosos imants que produeixen un camp magnètic que obliga als protons en el cos a alinear-se amb aquest camp. Els protons del pacient són estimulats i giren fora d’equilibri, intentant lluitar contra la força del camp magnètic i, quan s’apaga, els sensors de la RM són capaços de detectar l’energia alliberada mentre els protons es realineen.
Els escàners de RM són els més apropiats per obtenir imatges de les parts no òssies o dels teixits tous del cos, com per exemple el cervell, la medul·la espinal i els nervis. És capaç de diferenciar la matèria blanca i la substància grisa del cervell, per això és efectiva per la detecció d’aneurismes, tumors o pel que estem investigant, els cavernomes.
Tomografia computada (TC)
El terme “tomografia computada” es refereix a un procediment informatitzat de presa d’imatges amb raigs X. Aquesta tecnologia utilitza una font motoritzada de raigs X que gira al voltant de l’obertura circular anomenada Gantry. Cada vegada que es fa una rotació completa, la computadora de TC usa tècniques matemàtiques sofisticades per a construir un tall d’imatge bidimensional que, després de diversos talls, poden formar una imatge tridimensional per facilitar la visualització de les estructures del cos.
La tomografia computada és molt ràpida i permet realitzar diagnòstics en un període molt breu, però no té suficient sensibilitat i especificitat per a diferenciar un cavernoma d’una altra malaltia o lesió neurovascular. Encara això, es pot utilitzar per a descartar altres possibles malalties.
Angiografia per RM o TC
Una angiografia cerebral és un procediment on s’utilitza un tint espacial i raigs X per veure com flueix la sang a través del cervell. Generalment, aquest procés es realitza a partir de la introducció d’una sonda a través d’una artèria de l’engonal. Aquest catèter es va pujant curosament pels vasos principals de la zona de l’abdomen i el tòrax fins a una artèria del coll. Quan està ben posicionada, s’envia el tint per l’artèria i els vasos sanguinis del cervell, cosa que ajuda a veure qualsevol obstrucció del flux sanguini. Actualment, l’angiografia amb catèter és menys utilitzada pel fet que tenim l’ARM i l’ATC.
L’angiografia per RM (ARM) utilitza un camp magnètic, ones de ràdio i una computadora per a avaluar els vasos sanguinis i ajudar a identificar anomalies. És una alternativa on, per evitar utilitzar el catèter, s’aplica la tecnologia de la ressonància magnètica.
També hi ha l’angiografia per TC (ATC), que és la mateixa idea que l’ARM, es fa ús de la tomografia computada per l’obtenció d’imatges. En aquest cas, s’utilitza una injecció de material de contrast en els vasos sanguinis per a detectar lesions com aneurismes o bloquejos.
Els angiogrames són excel·lents per detectar trastorns de flux sanguini alt, com per exemple malformacions arteriovenoses, però com les malformacions cavernoses són de baix flux, un angiograma pot ser utilitzat no per la seva detecció, sinó per a descartar altres malformacions vasculars.
Histopatologia
La histologia és un camp de la biologia i de la medicina dedicat a dilucidar l’estructura i funció dels teixits. Les principals tècniques emprades impliquen l’aplicació de tincions químiques per a estudiar les mostres extretes de teixit.
A la par, la histopatologia implica l’aplicació clínica de mètodes histològics per a examinar les cèl·lules i els teixits malalts amb finalitats diagnòstiques, de pronòstic o d’identificació de patògens.
Per a la cavernomatosi, aquest procés diagnòstic serveix per a confirmar que el que s’ha identificat per exemple, a una RM és un cavernoma perquè o la imatge que s’ha obtingut no és concloent o evitar que s’hagi confós amb una altra lesió cerebral que pugui semblar-se a un cavernoma.
Estudis genètics
En una prova genètica s’analitza una mostra de sang, de pell, de cabell o d’un altre teixit a fi de detectar si existeix alguna modificació o mutació a l’ADN associada a alguna malaltia genètica.
Hi ha tres tipus de proves genètiques disponibles en laboratoris: proves citogenètiques (per a examinar cromosomes), proves bioquímiques (per a mesurar les proteïnes) i proves moleculars (per a detectar petites mutacions en l’ADN).
Per la cavernomatosi pot ser preferible realitzar-se una prova genètica per saber si el teu cas és familiar i poder, doncs, detectar quin dels tres gens (KRIT1, CCM2 i PDCD10) ha estat afectat.
Tractament
El tractament dels cavernomes és un repte mèdic que pot involucrar diverses especialitats i requereix una visió personalitzada. A continuació, es presenten les estratègies més comunes, anant des de la vigilància activa fins a intervencions quirúrgiques.
«Wait-and-see»
Aquesta forma de tractament és la que es recomana més sovint. Es basa en “esperar i veure”, com el seu nom indica, per a evitar una intervenció invasiva des del primer instant.
Si es prefereix esperar, el més freqüent és que et tractin els símptomes que tens amb prescripcions de medicaments per ajudar a controlar, per exemple, les convulsions o el dolor. Durant aquest període de temps d’espera, és possible que es recomani fer escaneigs periòdics de RM per poder controlar el cavernoma.
Un dels riscs importants d’aquesta opció amb un cavernoma és la probabilitat que sagni i produeixi una hemorràgia intracranial. Normalment, fa que el cavernoma vagi augmentant de mida i els símptomes empitjorin. Si el metge sent que el risc que això passi és elevat, pot recomanar que tinguis una de les altres dues formes de tractament.
Cirurgia
La cirurgia sol ser una opció recomanada quan una malformació cavernosa causa símptomes problemàtics, però també si resideix en un lloc de fàcil accés quirúrgic. En el cas que l’últim no es compleixi, l’observació o una altra forma de tractament serà més recomanada i beneficiosa pel pacient.
Un tractament quirúrgic d’un cavernoma pot durar de 4 a 6 hores o més, depenent de la complexitat del cas. Durant el procés, el pacient, amb anestèsia general, estarà connectat a una abraçadora de 3 pins a la taula d’operacions i es fixarà el seu cap per a immobilitzar-lo. A continuació, la pell es frega amb un antisèptic abans de realitzar la incisió fins a la superfície exterior de l’os.
Si hi ha cap múscul present, s’aparta i s’assegura per evitar danyar-lo. Un cop tot estigui correcte, amb un trepant quirúrgic es fa una petita obertura al crani i s’insereix una eina a l’orifici del trepant per separar l’os de la duramàter (coberta externa del cervell). Finalment, s’utilitza un instrument anomenat craniòtom per tallar l’os i poder extreure’l.
Per acabar, la duramàter es talla cautelosament amb unes tisores petites i es posa a part, cosa que permet que el cervell quedi exposat. S’utilitzen instruments quirúrgics per trobar i arribar a la malformació cavernosa on, un cop identificada, es desconnecta del teixit cerebral circumdant, finalitzant així la intervenció quirúrgica.
Després de la cirurgia, més del 80% dels pacients experimenten una millora dels símptomes i estan satisfets amb el procediment. La por de tot pacient que ha de passar per una cirurgia cerebral és el risc que hi ha, però encara tenint en compte casos localitzats al tronc encefàlic, la mortalitat es reporta en menys de l’1% al 2%.
Radiocirurgia estereotàctica
La radiocirurgia estereotàctica es pot utilitzar per tractar CCM individuals en zones eloqüents, on la cirurgia normal portaria dificultats. Les localitzacions més comunes per tractar amb aquesta tecnologia són les lesions del tronc cerebral o les que impliquen la càpsula interna o el diencèfal. Aquesta radiocirurgia, però, no està indicada per lesions asimptomàtiques o cavernomes familiars, ja que podria conduir a desenvolupar noves lesions induïdes per radiació.
Un tipus de radiocirurgia és la “radiocirurgia amb bisturí de raigs gamma”. Aquest tractament no és com una cirurgia tradicional perquè no té incisions. El que fa és centrar, amb precisió extrema, molts feixos petits de radiació sobre un tumor, cavernoma, etc., que administra una dosi forta de radiació en el lloc on tots els raigs s’uneixen.
En la majoria dels casos, la radiocirurgia amb raigs gamma té menys efectes secundaris en comparació amb altres tipus de radioteràpia. Aquesta es pot completar en menys d’1 dia i el que fa és que els vasos sanguinis de la MAV es bloquegin amb el temps, disminuint el risc de sagnat.
Per al tractament et ficaran en una llitera que es desplaça cap a la màquina de bisturí de raigs gamma, com en una ressonància magnètica. Abans d’iniciar la maquinària, es fixarà un marc lleuger al cap per mantenir-lo estable durant el tractament amb radiació i tenir-ho com a punt de referència. Finalment, es col·locarà un catèter intravenós per a poder subministrar líquids al torrent sanguini per mantenir-te hidratat durant el temps que trigui el tractament (entre 1 i 4 hores).
Possibles confusions
Distingir la cavernomatosi d’altres malalties pot ser complicat. Tant en el diagnòstic d’imatge com en la simptomatologia poden semblar-se molt i, per això, és important i útil conèixer altres patologies. En aquesta secció presento diverses malalties que es poden confondre amb cavernomes.
Aneurismes cerebrals
Són dilatacions a la paret arterial produïdes per una feblesa d’aquesta. Aquestes lesions poden produir una hemorràgia cerebral a causa de la seva ruptura, però la gran majoria no causen símptomes i es troben incidentalment.
El seu tractament dependrà de les seves característiques i del risc de sagnat que s’estimi. El més comú és tractar-lo per a evitar el seu trencament en el futur.
Malformacions arteriovenoses
Són connexions anormals entre les artèries i les venes cerebrals que, en general, es formen abans de néixer.
Aquesta patologia és més comuna en pacients joves, podent-se haver descobert per una troballa casual o per crisis comicials. El risc principal d’aquesta malaltia és el seu trencament i que, per tant, es produeixi una hemorràgia cerebral. La probabilitat d’una hemorràgia és de 2-4% anual.
Fístules arteriovenoses cerebrals
Són comunicacions anormals entre les artèries meníngies i els sins venosos, venes meníngies o venes corticals. Són freqüents al voltant dels 50-60 anys.
Poden evolucionar d’una resolució espontània fins a una hemorràgia fatal i les seves manifestacions clíniques depenen del drenatge i la localització. El tinnitus pulsatiu és un símptoma comú, però poden presentar oftalmoplegia, proptosi, entre altres.
Fístules arteriovenoses espinals
Són les malformacions vasculars espinals més freqüents, un 70%. Són adquirides i de causa tractable que afecten més sovint als homes d’edat mitjana.
Produeixen hipertensió venosa dels gots arterialitzats, comportant a edema i isquèmia medul·lar progressiva. Principalment, es veurà l’efecte d’una paraparèsia progressiva i pot evolucionar com una síndrome medul·lar.
Hipoperfusió cerebral
Es produeix principalment en pacients amb oclusió completa de la caròtide interna en casos de mala circulació col·lateral.
Els pacients presenten un alt risc d’ictus isquèmic recurrent, però entre els diferents candidats, es prioritzaran a tractament quirúrgic els que presentin oclusió caròtida i insuficiència hemodinàmica, en els quals la malaltia continua sent simptomàtica malgrat el tractament intensiu.
Síndrome Moya-Moya
La malaltia de MoyaMoya afecta a totes dues artèries caròtides internes intracranials o les seves branques.
Sol ser compensada pel desenvolupament d’una fina xarxa vascular col·lateral anòmala que, en moltes ocasions, és insuficient.
No es coneix realment la seva etiologia, però diferents estudis apuntes a factors genètics i ambientals.
El meu TDR
Aquesta pàgina web és la meva part pràctica, on reuneixo la informació més important del meu TDR perquè sigui el més eficient possible.
La meva investigació completa, que he realitzat durant els últims 2 mesos, es troba al PDF enllaçat a continuació.
Si vol saber més sobre el meu treball, estaria encantada que el llegís.